Renseignements relatifs au mariage :
Époux :
Épouse :
Parenté : (Précisez votre lien de parenté avec les titulaires de l'acte ou, si vous êtes mandataire, le nom et la qualité de votre mandant )
Adresse du demandeur : (Indiquez l'usage auquel est destiné cet acte)
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